Co dnes víme o paliativní péči

Paliativní péče (paliare – skrýt, ulehčit, usnadnit) je komplexní, multidisciplinární péče, směřující k udržení či zvýšení kvality života s nevyléčitelnou život ohrožující chorobou či souborem chorob. Nabízí podporu nemocným, i jejich blízkým. Zabývá se včasným vyhledáváním a léčbou závažných symptomů – tělesných, psychických, sociálních i spirituálních (Světová zdravotnická organizace, 2002).

Paliativní péče může být poskytována v různých fázích choroby. Nejvíce efektivní se ukazuje v závěru života (end of life care), který u některých diagnóz a pacientů představuje týdny až měsíce, u jiných – spíše výjimečně – řadu měsíců až roky. Ve vyspělých zemích se tato péče nejčastěji poskytuje v posledním roce života, kdy se stává klíčovým prvkem zdravotnických intervencí.

Kterým pacientům může být paliativní péče efektivně poskytována?

Pacient s aktivním onkologickým onemocněním po ukončení protinádorové léčby, event. s paliativní onkologickou léčbou a potřebou podpůrné paliativní léčby.

Geriatrický pacient ve skupině old-old seniorů s projevy pokročilé geriatrické křehkosti (syndrom frailty) a s vysokým rizikem geriatrické deteriorace, resp. s již se rozvíjející deteriorací.

Pacienti po kraniocerebrálním traumatu či různých formách mozkových příhod – nutná kategorizace nemocného DNR (do not resuscitate), neurologické a anesteziologické zhodnocení a nevýtěžná fyzioterapie.

Syndrom demence – středně těžká až těžká demence, P-PA-IA 2–3 dle České Alzheimerovské společnosti (dále ČALS), Reisberg 4–7, poruchy chování v rámci syndromu demence, resistence, deprese, poruchy příjmu stravy, komorbidity, progrese imobilizačního syndromu.

Pacienti s pokročilým orgánovým selháním (renálním, hepatálním, kardiálním) – pokročilé, či po odmítnutí přístrojové či jiné léčby pacientem – „living will, resp. předem vyslovená přání“ – nutná perfektní dokumentace.

Pokročilá stadia chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) či dalších nevyléčitelných plicních chorob.

Pokročilá stadia neurodegenerativních chorob (ALS, SM, event. některých vzácných onemocnění).

Základní principy paliativní péče:

  • Objektem péče a partnerem v rozhodování jsou pacient i jeho relevantní blízcí.
  • Cílem péče je kvalita života.
  • Nástrojem je otevřená komunikace, pečlivé vyhledávání symptomů psychických, fyzických, ale také těch v sociální či spirituální oblasti, a jejich včasné řešení či prevence vzniku.
  • Kvalitativně nejvíce efektivní je koordinovaná multidisciplinární péče, jejímž základem je multidisciplinární paliativní tým. Rozhodování o plánu péče tímto týmem je specifickým rysem specializované paliativní péče.

Paliativní péče je stále relativně mladou disciplínou a její další rozvoj a implementace musí odpovídat na důkazech založené praxi (evidence-based medicine), která dnes představuje nepodkročitelný standard kvalitní zdravotní péče1.

… MÁ POZITIVNÍ EFEKT NA KVALITU ŽIVOTA PACIENTŮ I JEJICH RODIN

Paliativní péče se ze své definice zaměřuje primárně na zvyšování kvality života pacientů s nevyléčitelnou nemocí a jejich rodin. Pozitivní efekt v této oblasti již prokázala řada studií, ve kterých pacienti v paliativní péči i jejich rodiny vykazovaly lepší kvalitu života než ti, kteří k paliativní péči neměli přístup (viz níže uvedené zdroje).

  • Zimmermann C, Swami N, Krzyzanowska M, et al. (2014). Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet, 383(9930), 1721-1730.
  • Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. (2010) Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 363, 733-742.
  • Bakitas M, Doyle Lyons K, Hegel MT, et al. (2009). Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes in Patients With Advanced Cancer The Project ENABLE II Randomized Controlled Trial. JAMA, 302(7), 741-749.
  • Hays RM, Valentine J, Haynes G, et al. (2006) The Seattle Pediatric Palliative Care Project: Effects on Family Satisfaction and Health-Related Quality of Life.Journal of Palliative Medicine, 9(3): 716-728.
  • Wright AA, Keating NL, Balboni TA, et al. (2010) Place of Death: Correlations With Quality of Life of Patients With Cancer and Predictors of Bereaved Caregivers‘ Mental Health. Journal of Clinical Oncology, 28(29), 4457-4464.

 

… MÁ POZITIVNÍ EFEKT NA KONTROLU SYMPTOMŮ U TERMINÁLNÍCH PACIENTŮ

Řada studií prokázala pozitivní efekt paliativní péče na kontrolu a tišení symptomů u pacientů s pokročilým onemocněním, a to nejen onkologickým (viz níže uvedené zdroje). Například randomizovaná studie u 232 pacientů se srdečním selháním prokázala významně lepší kontrolu symptomů, vyšší kvalitu života a nižší depresivitu u těch pacientů, kteří měli nad rámec běžné péče také konzultace s paliativním specialistou (Sidebottom et al., 2015). Jako důležité se jeví mít k dispozici multidisciplinární tým, který bude schopen adekvátně reagovat na komplexní potřeby pacientů s nevyléčitelným onemocněním.

  • Sidebottom AC, Jorgesnon A, Richards H, et al. (2015). Inpatient Palliative Care for Patients with Acute Heart Failure: Outcomes from a Randomized Trial.Journal of Palliative Medicine, 18(2), 134-142.
  • Higginson IJ, Bausewein C, Reilly C, et al. (2014). An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial. Lancet Repsiratory Medicine, 2(12), 979-987.
  • Rocque GB, Cleary JF (2013). Palliative care reduces morbidity and mortality in cancer. Nature Reviews Clinical Oncology, 10, 80-89.
  • Ozcelik H, Fadiloglu C, Karabulut B, Uyar M. (2013). Examining the Effect of the Case Management Model on Patient Results in the Palliative Care of Patients With Cancer. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 31(6), 655-664.

… U NĚKTERÝCH DIAGNOSTICKÝCH SKUPIN MŮŽE I PRODLOUŽIT DÉLKU DOŽITÍ

Studie týmu z Harvard Medical School, publikovaná v New England Journal of Medicine v roce 2010, rozdělila pacienty s pokročilým nádorem plic do dvou skupin. První měla standardní onkologickou léčbu a druhá skupina měla navíc již od momentu diagnózy konzultace s paliativním specialistou. Druhá skupina měla na konci studie kromě lepší kvality života také prodlouženou délku dožití, a to zhruba o čtvrtinu (Temel et al., 2010). Tento trend se již prokázal i v dalších studiích (viz níže uvedené zdroje).

  • Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. (2010) Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 363, 733-742.
  • Higginson IJ, Bausewein C, Reilly Ch, et al. (2014). An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial. Lancet Repsiratory Medicine, 2(12), 979-987.
  • Hussain J, Mooney A, Russon L. (2013). Comparison of survival analysis and palliative care involvement in patients aged over 70 years choosing conservative management or renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease. Palliative Medicine, 27(9), 829-839.
  • Bakitas M, Tosteson TD, Li Z, et al. (2015) Early Versus Delayed Initiation of Concurrent Palliative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial. Journal of Clinical Oncology, 33(13), 1438-1445.

… MÁ ÚSPORNÝ EFEKT NA NÁKLADNOST PÉČE V ZÁVĚRU ŽIVOTA

Dosavadní ekonomické analýzy paliativní péče ukazují poměrně jednoznačně na úsporný efekt, který tato péče přináší pro zdravotní systém. Přehledová studie z roku 2014 analyzovala výsledky 46 projektů z 10 zemí (USA, Belgie, Velká Británie, Francie, Izrael, Taiwan a dalších), které měřily ekonomické dopady paliativní péče v porovnání s jiným typem zdravotní péče (Smith et al., 2014). Zjistili výrazný trend statisticky signifikantních úspor, které paliativní péče přinášela. V jedné americké studii, porovnávající nákladnost domácí hospicové péče o onkologické pacienty versus standardní péče v nemocnici, zjistili úsporu ve výši téměř 6000 USD na pacienta (Enguidanos et al., 2005). Ve studii z Velké Británie, která porovnávala nákladnost nemocniční paliativní péče versus standardní nemocniční péče zjistili úsporu ve výši 6700 GBP na pacienta (Gade et al., 2008). Závěry této systematické přehledové studie potvrzují i další práce, publikovány v posledních letech (viz níže uvedené zdroje). Jedním z vysvětlení úsporného efektu je menší využití nákladných opatření intenzivní, život prodlužující léčby, ke kterým pacienti s paliativní péčí přistupují méně často.

 

  • Smith S, Brick A, O’Hara S, Normand Ch. (2014) Evidence on the cost and cost-effectiveness of palliative care: A literature review. Palliative Medicine, 28(2), 130-150.
  • May P, Normand Ch, Morrison RS. (2014) Economic Impact of Hospital Inpatient Palliative Care Consultation: Review of Current Evidence and Directions for Future Research. Journal of Palliative Medicine, 17(9), 1054-1063.
  • Gade G, Venohr I, Conner D, et al. (2008) Impact of an inpatient palliative care team: a randomized control trial. Journal of Palliative Medicine, 11: 180–190.
  • Enguidanos SM, Cherin D and Brumley R. (2005) Home-based palliative care study: site of death, and costs of medical care for patients with congestive heart failure, chronic obstructive pulmonary disease, and cancer. Journal of Social Work in End of Life & Palliative Care, 1: 37–56.
  • Nathaniel JD, Garrido MM, Chai EJ, et al. (2015). Cost Savings Associated With an Inpatient Palliative Care Unit: Results From the First Two Years. Journal of Pain and Symptom Management, 50(2), 147-154.
  • Smith TJ, Hillner BE. (2011) Bending the cost curve in cancer care. New England Journal of Medicine, 364(21), 2060-2065.

 

… UMOŽŇUJE PACIENTŮM DOŽÍT SVŮJ ŽIVOT TAM, KDE CHTĚJÍ

Nedávná systematická přehledová studie, publikovaná v prestižní Cochrane Library (Gomes et al., 2014, 2013), se zaměřovala na zjištění efektu paliativní péče na pravděpodobnost místa úmrtí pacientů. Analýzou více než 37 tisíc úmrtí mezi lety 1975 až 2007 zjistili, že pacienti, kteří měli přístup k paliativní péči, měli více než dvojnásobně vyšší pravděpodobnost, že zemřou v domácím prostředí. Zemřít doma je přitom priorita lidí v mnoha zemích, včetně České republiky (data.umirani.cz). Tyto závěry podporují i další studie, například retrospektivní analýza u 6000 pacientů v Kanadě (Seow et al., 2014).

  • Gomes B, Calanzani N, Higginson IJ. (2014) Benefits and Costs of Home Palliative Care Compared With Usual Care for Patients With Advanced Illnessand Their Family Caregivers. JAMA, 311(10),1060-1061.
  • Gomes B, Calanzani N, Curiale V, McCrone P, Higginson IJ. (2013) Effectiveness and cost-effectiveness of home palliative care services for adults with advanced illness and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev. 6(6):CD007760. doi:10.1002/14651858.CD007760.pub2.
  • data.umirani.cz. Výsledky projektu občanského sdružení Cesta domů & agentury STEM/MARK, publikované v roce 2013.
  • Seow H, Brazil K, Sussman J, et al. (2014). Impact of community based, specialist palliative care teams on hospitalisations and emergency department visits late in life and hospital deaths: a pooled analysis. British Medical Journal, 348, doi: 10.1136/bmj.g3496.